Лечение и профилактика головной боли напряжения
А.П. Рачин, К.А. Якунин
Медицинская академия, кафедра неврологии ФПК, г. Смоленск

Основные принципы терапии ГБН

• индивидуальность - терапия не болезни, а больного;
• обоснованность - использование методов лечения наиболее подходящих в конкретной ситуации;
• комплексность - сочетание разнообразных методов терапии.

Медикаментозная терапия ГБН

Отдельные пароксизмы эпизодической ГБН достаточно эффективно купируются приемом обычных анальгетиков: аспирина (1-2табл), ибупрофена (0,2-0,4г), напроксена (250-500мг) или комбинацией кофеина с анальгетиками (саридон, гевадал - 1-2 таб). Однако их рекомендуется использовать не более 1-2 раз в неделю, во избежание -перехода ГБН в лекарственную ГБ.

При наличии у пациента хронической формы заболевания патогенетически оправданным является назначение антидепрессивных средств. С этой целью можно использовать трициклические антидепрессанты (амитриптилин в суточной дозе 50-75мг на протяжении 2-3 месяцев с последующим переходом на поддерживающую дозу в 25мг в течение 3-6 месяцев). При отсутствии ожидаемого эффекта от приема антидепрессанта, по истечении 6 недель, целесообразно перейти на препарат из этой же группы (имипрамин, доксепин) или из группы ингибиторов МАО (аурорикс). Общий курс лечения в таком случае может составить от 6 до 12 месяцев. Учитывая довольно частое появление побочных эффектов при приеме этих препаратов (сухость во рту, гипотония, кардиотоксичность и т.п.), а также длительность приема, имеет смысл использовать более мягкие антидепрессанты, короткими курсами и в меньших дозировках - сертралин, флюоксетин и др., являющиеся специфическими ингибиторами поглощения 5НТ1-серотонина на нейрональном уровне (одного из основных медиаторов, ответственного за эмоциональное состояние человека и развитие ГБН), и нетипичные бензодиазепиновые препараты (альпразолам и др.), обладающие, помимо миорелаксирующего эффекта, антидепрессивным действием. Дозы лекарственных средств и продолжительность курсов лечения должны быть индивидуальны и подбираться для каждого конкретного больного с учетом выраженности симптомов заболевания, особенностей личности и тяжести психотравмирующей ситуации. В последнее время появились рекомендации по использованию четырехциклического антидепрессанта леривона (миансерина гидрохлорид) в лечении ГБН и устранении психовегетативных изменений в средней терапевтической дозе - 30мг в сутки (начинать следует с 1\4 дозы (7,5мг) с постепенным увеличением до получения клинического эффекта). Длительность терапии должна быть индивидуальной, а отмена препарата постепенной. По нашим наблюдениям, обнаружена высокая клиническая эффективность при использовании транксена (дикалия клоразепат) - препарата с избирательным противотревожным действием. Препарат назначается в дозе 10-20 мг на ночь. Курс лечения 1-2 месяца.

При хронической или частой эпизодической ГБН с наличием дисфункции перикраниальных мышц, а также при сочетании ГБН с миофасциальным синдромом показано применение миорелаксанта центрального действия - тизанидина (сирдалуд), который рекомендуется использовать в дозе 4-6мг в сутки в течение 14 дней.

В литературе имеются также данные по использованию ботулинического токсина, клоназепама, кеторалака, кавинтона и мидокалма в лечении различных вариантов ГБН.

Хотя медикаменты представляют наиболее распространенные способы лечения головной боли, важно попытаться найти другие безопасные и столь же действенные средства для ее облегчения и предупреждения. Стресс, беспокойство и депрессия - все эти факторы могут вызывать головную боль; следовательно, любой метод коррекции этих эмоциональных состояний имеет потенциал для успешного лечения головной боли напряжения.

Люди, предпочитающие избегать нежелательных побочных явлений при применении медикаментов, должны искать альтернативные пути облегчения головной боли, которые могут воздействовать на тело и на сознание, способствуя релаксации организма, снятию стресса и беспокойства.

Ниже описаны методы немедикаментозной терапии, которые прекрасно зарекомендовали себя в медицинской практике и могут быть надежной альтернативой лекарственным препаратам.

Психологическая и психотерапевтическая помощь больным с ГБН

По мнению многих авторов (Martin, Blumental, Fine), важным предисловием для психотерапевтического вмешательства является создание психотерапевтической среды. Большое значение имеет первый контакт с больным. Разговор о затруднениях пациента следует вести в атмосфере заинтересованности, внимания и участия. Все детали о типе ГБН, условиях, при которых она снижается или усиливается, симптомах, которые её сопровождают, имеют значение не только для диагностики, но и для выбора психотерапевтического метода.

Лечение ГБН, как правило, начинается уже с беседы с пациентом. Умение выслушать, предоставить больному достаточно времени для описания своих жалоб и конфликтных ситуаций, усугубляющих течение заболевания, постепенно приводит к возникновению атмосферы доверия и контакта между врачом и пациентом.

Больные часто отодвигают обсуждение щекотливых моментов до той поры, пока они не почувствуют себя более свободно. Окончательная задача заключается в формировании у пациента рационального подхода к разрешению психотравмирующей ситуации.

Наиболее ранние этиологические моменты ГБН вплетены в ткань личности, они стабильны и редко меняются. Ухудшение течения, которое характерно для ГБ этого типа, зависит от наличия постоянства эмоциональных стрессовых ситуаций, которые повышают уровень тревоги, и от проводимых терапевтических мероприятий.

ГБН редко проходит без лечения. Интенсивность ее повышается и держится известное время, пока больной не перестает обращать на нее внимания, и так до следующего обострения, которое, как правило, связано с житейскими или служебными неприятностями.

При лечении ГБН необходимо проявить особую чуткость по отношению к больному, при этом психолог и психотерапевт должны работать в тесном сотрудничестве с неврологом, сочетая психологические, психотерапевтические, физиотерапевтические, а также фармакологические методы.

Практически психотерапия начинается уже в тот момент, когда больной приходит просить о помощи, и проводится в том или ином объеме каждым психотерапевтом. Специалист должен понять головную боль напряжения как психофизиологическую реакцию, как проявление тревоги, возникающей у пациента под влиянием неразрешенного конфликта. Повышенное внимание консультанта, выраженное желание помочь больному являются необходимым условием для дальнейшего проведения психотерапевтических мероприятий. Многие больные с головной болью этого типа ощущают внутреннюю напряженность и беспокойство, в связи с чем они склонны вести разговор о своей жизни и конфликтных ситуациях. Но некоторые индивидуумы могут отрицать связь головной боли со стрессом и беспокойством. В этих случаях лучше не тратить много времени и назначить медикаментозное лечение.

Большинство больных не знают природу своих симптомов и нередко думают, что страдают неизлечимым органическим заболеванием, а это увеличивает их первоначальное беспокойство. Они ощущают инстинктивное облегчение, когда в доверительной атмосфере им объясняют природу головной боли. Психотерапия сама по себе подразумевает широкий спектр типов лечения различной степени и различной длительности, поэтому она должна быть строго индивидуальной.

Как уже отмечалось выше, среди страдающих ГБН наблюдаются люди с обсессивно-компульсивными реакциями. МсNeil (1970) описал типичные особенности стиля обсессивно-компульсивной личности:
а) когнитивная ригидность - обоснование взгляда на жизнь негибкими, формальными социальными установками или явно догматичный стиль мышления;
б) приверженность к напряженной активной деятельности без расслабления и отдыха;
в) неуверенность в принятых решениях, откладывание решений из-за боязни ошибиться;
г) постоянная озабоченность о невыполнении работы надлежащим образом без собственного участия.
д) искажение действительности, проявляющееся в крайней озабоченности по поводу непредсказуемых событий, например, возможной болезни.

Обсессивная личность обычно обращается за помощью не вследствие специфических проблем, а в силу напряжения и тревожности в межличностных отношениях или семейной жизни. Обсессивно-компульсивные симптомы могут составлять лишь незначительную часть жалоб такого больного.

Специалисту необходимо разобраться в особенностях личности, чтобы избежать ошибок в работе с обсессивными пациентами и понимать собственные реакции при встречах с ними. Важнейший неосознанный внутренний конфликт обсессивной личности - это борьба между послушанием и непослушанием, между желанием угождать и стремлением сопротивляться авторитетам. Обсессивная личность отличается излишней склонностью к самоконтролю и контролю над окружением. Она опасается внешнего мира и собственных побуждений. Как отмечает Salzman (1968), человек обсессивного типа "испытывает потребность контролировать себя и свое окружение, чтобы преодолеть чувство бессилия". Вероятность собственной некомпетентности, недостаточной информированности, неспособности уменьшить риск возбуждает сильную тревожность. Неспособность к контролю своих агрессивных побуждений порождает склонность к тирании по отношению к другим. Крайнее послушание приводит к уничтожению индивидуальности. Такой пациент обычно подчиняется специалисту и легко соглашается со всеми предположениями. Другим вариантом неудачного самоконтроля является склонность к доминированию, придирчивая критичность. Человек трудно уживается, особенно в семье.

Обсессивная личность изо всех сил старается не говорить о своих эмоциональных проблемах. Она прилагает огромные усилия, чтобы скрыть эмоциональные трудности, но таким образом только демонстрирует их. Пациент постоянно старается контролировать беседу, чтобы избежать эмоционального контакта. Поэтому беседа становится волнообразной, - как только специалист пытается продвинуться вглубь, больной стремится выкрутиться и превратить его намерения ни во что. Уклонение от погружения в свой внутренний мир проявляется в склонности к интеллектуализации. Такой пациент многословен не в целях более точного выражения чувств, а для отмежевания от них. Повествование такого больного перегружено деталями, он пытается ничего не пропустить в своем рассказе, но тем не менее не раскрывает своей личности. Беседы с обсессивными пациентами обычно трудны и продолжительны. Для установления вытесненного обсессивным больным материала иногда имеет смысл исследование его снов. Помогает также использование рисуночных тестов вместо задания рассказывать о проблемах словами.

В настоящее время принята концепция многофакторного патогенеза психосоматических нарушений, которая объясняет их не личностной структурой, а специфическими психологическими, генетическими и социальными факторами. Подчёркивается значение генетически заданных свойств человека (в том числе и психических), повышенной уязвимости отдельных органов (обусловленной родовыми травмами, соматическими заболеваниями и физическими повреждениями в младенчестве, детстве и юности), взаимоотношений в семье, способов реагирования личности в критических ситуациях (Kociunas, 1983).

Толерантность к неблагоприятным взаимоотношениям и природу психосоматических симптомов можно объяснить подавлением враждебности, агрессивности, злобы. Если обычно озлобленность побуждает людей к прекращению отношений, то психосоматическая личность подавляет злобу и продолжает отношения. Внешне такой человек даже не кажется страдающим, однако специалист может с полной очевидностью убедиться в страдании его тела. Непонятно, почему происходит подавление злобы, но известно, что психосоматические пациенты очень чувствительны к любым проявлениям озлобленности в себе и других.

Важнейшая задача специалиста в беседе с психосоматическим больным - помочь ему выявить, хотя бы частично, скрытую озлобленность. Но как это сделать? Можно распросить его о конкретных проблемах и постараться вникнуть в жизнь пациента: "Похоже, что-то в жизни вызывает у Вас озабоченность; не расскажите ли об этом?" или "Что происходит в Вашей жизни, что в ней изменилось, что стало иначе, нежели было раньше?". Вопросы должны быть направлены на повседневную жизнь пациента, различные аспекты его жизни: чем он занимается на работе, с кем работает, каков его личный вклад в общую работу, как он проводит свободное время, каковы взаимоотношения у него в семье и т.д.

Специалист должен не только помочь пациенту осознать свою озлобленность, но и указать, как она сказывается на его поведении.

Некоторые больные хорошо осознают свои эмоциональные конфликты, поэтому у них кратковременная или продолжительная психотерапия может быть методом выбора. Другие больные, наоборот, не понимают, что их состояние связано чаще всего с эмоциональными нарушениями вследствие личных проблем. Поэтому им может помочь созданная врачом поддерживающая доверительная атмосфера. Препятствием, с которым может столкнуться психотерапевт, является наличие у таких больных выраженных механизмов защиты. Фрустрированные и обидчивые, они "закрыты" для специалиста. Создание атмосферы понимания, отсутствие боязни осуждения могут значительно помочь больному понять свои ощущения, научиться "управлять" ими менее болезненно и с меньшим внутренним напряжением. Одновременно пациент в определённой степени будет готов к решению каждодневных жизненных ситуаций. При этом весьма важно, что специалист останется объективным, не даст совета больному, что и как следует делать, не предложит ему собственного решения, а подтолкнет к необходимости самостоятельно вносить коррективы в свои жизненные конфликты. Когда больной поймет, что бесполезно вести предшествующую ограниченную жизнь и что в будущем он станет здоровым, ему следует сразу же дать конструктивные указания по модификации его поведения, что приведет к значительному снижению чувства тревоги и уменьшению напряжения мышц, снижению или полному исчезновению головной боли.

Мы рекомендуем использование следующих методик, которые могут быть полезны для устранения головной боли напряжения.

Модификация поведения

При модификации поведения пациент должен научиться контролировать не только произвольные поступки, но и непроизвольные внутренние реакции организма. ГБН в большей степени вызвана стрессом, и необходимо научить пациента произвольному контролю над ответом организма на стресс.

Большинство методик модификации поведения основано на учениях йоги и дзен-буддизма. К этому можно относиться по-разному, но тысячелетний практический опыт показывает, что данные методики работают, и специалистам не следует от них отворачиваться. На основе йоги, в Германии, в 1920 году психиатр Йоган Шульц изобрёл технику самогипноза, которую назвал аутотренингом. Затем в Америке доктор Эдмунд Джекобсон (1929) начал использовать технику, в последующем названную "прогрессивной мышечной релаксацией".

Релаксация мышц

При ГБН мышцы шеи и головы находятся в состоянии повышенного тонуса. Поэтому основная задача заключается в том, чтобы их расслабить, а заодно и уменьшить стресс, который является определяющим механизмом запуска ГБН.

Занятия с пациентом происходят в тихой, тёмной комнате. Пациент находится в кресле, он максимально расслаблен. Основная задача научить больного расслаблять мышцы головы, шеи и плеч. Лечение следует проводить несколько раз в неделю, применяя примерно следующие фразы:

• Я спокоен, я очень спокоен.
• Мои мышцы становятся ватными, руки и ноги тяжелеют.
• Мне спокойно и удобно.
• Я напрягаю лоб всё сильнее и сильнее, и затем расслабляю.

Это следует повторять несколько раз, стараясь максимально прочувствовать напряжение и расслабление и разницу между ними.

• Я расслаблен.
• Мои глаза закрыты.
• Мне спокойно и удобно.
• Все мои заботы покидают меня.
• Мне легко и приятно.
• Я сжимаю зубы, сильно стискиваю губы, расслабляю.

Проделать несколько раз, стараясь прочувствовать моменты напряжения и расслабления.

• Я ощущаю разницу между напряжением и расслаблением.
• Моё лицо расслабленно.
• Я чувствую, как расслабляются мышцы челюсти, глаз, лица, лба, головы.
• Мне тепло и приятно.
• Я чувствую, как расслабляются мышцы шеи.

Повернуть голову влево, вправо, наклонить ее вперед, назад. Повторить несколько раз, и зафиксировать голову в удобном положении.

• Я расслаблен.
• Я максимально расслаблен.
• Я чувствую напряжение в плечах.
• Я пожимаю плечами и чувствую напряжение мышц. (Представьте напряжение).
• Я опускаю плечи и расслабляюсь.
• Я расслабляюсь всё больше и больше.
• Мне спокойно и уютно, мои плечи расслабленны.
• У меня расслабленны лицо и шея.
• Я расслабляюсь всё больше и больше, глубже и глубже.
• Мне легко и спокойно.

Кроме этого, можно использовать другой комплекс упражнений.

Изо всех сил следует напрячь все мышцы: рук, ног, живота. Стиснуть зубы, создать мышечное напряжение в лице. У Вас должны быть напряжены все мышцы! Затем следует полностью расслабиться. Обратите внимание на разницу ощущений. Проделайте все 3 раза. Начиная со ступней и продвигаясь к голове, концентрируйтесь на каждой части тела, внушая тепло и расслабленность. Говорите себе: "мои пальцы ног, ступни, бёдра и т. д. тёплые и расслабленные". Длительность 3-5 мин.

В заключение необходимо сказать себе: "Сейчас я абсолютно спокоен, расслаблен и полностью готов к тому, что происходит вокруг меня".

Эти несложные упражнения должны оказать помощь пациенту в уменьшении интенсивности, а также в предотвращении приступов ГБН.

Аутогенная тренировка

Как уже упоминалось выше, аутогенная тренировка- это один из методов релаксации, которую изобрёл немецкий психиатр Йоган Шульц. В основе лечебного действия аутогенной тренировки лежит ряд механизмов, в том числе снижение реактивности гипоталамолимбических образований по отношению к различным раздражителям, а также интенсивности гипоталамо-кортикальных разрядов, что сопровождается уменьшением эмоционально-вегетативной возбудимости и ослаблением функциональных проявлений. Классические формулы самовнушения при аутогенной тренировке могут быть построены врачом (в соответствии с особенностями личностных установок и статуса пациента) или самими больными (включающими в них аффективно значимые в каждом конкретном случае приемы борьбы с определенными психогенными расстройствами). Формула может состоять из нескольких фраз, иногда понятных только самому больному, или быть примерно следующей.

Пациент должен сесть в кресло, максимально расслабиться и принять удобное положение. Несколько раз глубоко вдохнуть и медленно повторять следующие фразы, стараясь при этом ещё больше расслабиться.

• Я спокоен, я абсолютно спокоен.
• Мои глаза наливаются свинцом и закрываются.
• Мои руки очень тяжёлые.
• Мои ноги очень тяжёлые, мои кисти очень тяжёлые и тёплые.
• Мои ступни очень тяжёлые и тёплые.
• Я чувствую приятное тепло во всём теле.
• Моё дыхание медленное и ровное.
• Моё сердце бьётся медленно и ровно.
• Мои плечи свободны и расслабленны.
• Мышцы шеи расслабленны, я чувствую в них тепло.
• Мои челюсти и язык свободны и расслабленны.
• Мой лоб свободен и разглажен.
• Мои глаза и мышцы головы тяжёлые и расслабленные.
• Я совершенно спокоен, я спокоен и счастлив. Жизнь светла и легка.
• Всё моё тело спокойно и расслабленно, мне легко и спокойно.
• Сейчас я открою глаза и буду весел и жизнерадостен.

В завершении упражнения несколько раз глубоко вдохнуть, почувствовать, что тело наполнено энергией и напряжение исчезло. Сделать 2 - 3 глубоких вдоха и улыбнуться.

Прогрессивная мышечная релаксация
(метод Джекобсона)

Метод предложен чикагским врачом Джекобсоном в 1929 г. Он исходил из общеизвестного факта, что эмоциональное напряжение сопровождается напряжением поперечно-полосатых мышц, а успокоение - их релаксацией. По мнению Джекобсона, произвольное расслабление мускулатуры должно уменьшить нервно-мышечное напряжение.

1. Лечение начинается с беседы с пациентом, в процессе которой специалист объясняет механизмы лечебного воздействия мышечной релаксации, обращая внимание пациента на то, что основной целью метода является достижение произвольного расслабления поперечно-полосатых мышц в покое.
2. Расслабление мышц рук, туловища, плечевого пояса, лица.
   А. Лежа на спине, пациент старается достичь резкого напряжения мышц рук при сгибании в локтях, вызывая тем самым ясное ощущение мышечного напряжения. Затем руки расслабляются и свободно падают (несколько раз).
   Б. Сокращение и расслабление бицепсов, не сгибая рук. Следует полностью сосредоточить свое внимание на ощущениях самого слабого напряжения мышц и на их полное расслабление.
   В. Напряжение и расслабление мышц туловища, шеи, плечевого пояса, лица, глаз, языка, гортани.
3. Дифференцированная релаксация. Пациент в положении сидя учится напрягать и расслаблять мускулатуру, не участвующую в поддержании тела в вертикальном положении; далее - расслаблять при письме, чтении, речи мышцы, не участвующие в этих актах.

Расслабление мышц, участвующих в осуществлении отрицательных эмоций (страх, тревога, волнения) или болезненных состояниях (Г.Б., боль в сердце, повышение АД). Для этого пациенту предлагается с помощью интроспекции определить, какие группы мышц напрягаются у него в том или ином состоянии.

Дыхательно-релаксационный тренинг (ДРТ)

Этот метод состоит из сочетания элементов прогрессивной мышечной релаксации и медитативной методики с концентрацией внимания на словах "вдох" и "выдох", произносимых про себя в ритме дыхания. При проведении ДРТ необходимо соблюдать несколько принципов: постепенное включение в дыхание диафрагмы, формирование определенного соотношения между длительностью вдоха и выдоха (1:2). Переход на брюшной тип дыхания вызывают рефлекс Геринга-Брейера, который способствует уменьшению активности ретикулярной формации ствола мозга, снижению психического напряжения, уменьшению гипервентиляционного синдрома и тревоги. Кроме групповых занятий (15-20 минут) под руководством инструктора, пациентам рекомендуют самостоятельные ежедневные тренировки, в положении сидя (15-20 минут) и лежа перед сном (3-5 минут), а при стрессовых воздействиях - несколько раз в день (кратковременно).

Другие методики, позволяющие "продышать" боль

Это помогает предотвратить ГБ, либо уменьшить тяжесть уже наступившего приступа. Первые два упражнения на диафрагменное дыхание. Упражнения выполняются лёжа, можно несколько раз в день. Дыхание должно быть медленным, плавным и глубоким. На вдохе живот втягивается, а на выдохе надувается. Последовательный план выполнения методики:

1. 
   а. Глубокий плавный вдох, (живот постепенно надувается, а грудная клетка, по возможности, остаётся неподвижной). Делайте это легко, без принуждения.
   б. Сделав глубокий вдох, постепенно начинайте выдыхать.
   в. Медленно выдыхайте через рот, втягивая живот. Грудная клетка и плечи неподвижны. (Представьте себе, что вместе с воздухом Вас покидают все заботы, всё напряжение и боль).
   Повторите упражнение в течение 2-3 минут.
2. 
   а. Закройте глаза. Медленно и глубоко вдыхайте через нос.
   б. После вдоха переходите к медленному выдоху.
   в. Выдохните через нос остатки воздуха, выталкивая их сокращениями мышц живота.
   г. Вдохните через нос, концентрируясь на том, как воздух проходит через нос и наполняет Ваши лёгкие.
   д. На несколько секунд задержите дыхание.
   е. Выдохните медленно и глубоко.
   ж. Повторите пункты г - е 8-10 раз.
   з. Прислушайтесь к себе, своим ощущениям. Медленно откройте глаза и улыбнитесь.
   
   Следующие три упражнения хороши тем, что их можно выполнять сидя, прямо на рабочем месте.
3. Сделайте глубокий вдох, считая при этом до восьми. Затем сожмите губы и медленно выдыхайте до счёта 16 или ещё дольше, если сможете. Сосредоточьтесь на шуме Вашего дыхания и постарайтесь себе представить, как напряжение растворяется при выдыхании.
4. "Вращающаяся дверь"
   Сядьте поудобнее и успокойтесь. Представьте вращающиеся двери. Вдыхая, вообразите, что двери вращаются внутрь. При выдохе дверь вращается наружу. Продолжайте дышать, согласовывая вдох и выдох с вращением дверей. Если во время упражнения в Вашу голову приходят другие мысли, разрешите им войти внутрь через вращающуюся дверь и сразу же выйти наружу с выдохом. Разрешите себе полностью расслабиться, постарайтесь себя не контролировать. Расслабьтесь. Вращающаяся дверь становится гипнотической, поддерживая у Вас правильное и регулярное дыхание.
5. Сядьте на стул прямо, уприте ноги в пол, положите руки на колени ладонями вверх.
   Сконцентрируйтесь на собственном дыхании в течение 2-5 минут. Начните с дыхания, обратите внимание, как воздух входит и выходит. Концентрируйтесь на разных частях тела, "двигаясь" вверх, вниз, внутрь, наружу. По мере того, как Вы дышите, с каждым вдохом направляйте дыхание к различным частям тела (направляйте дыхание в ногу, руку, почувствуйте, как при дыхании воздух течёт внутрь и наружу, как теплеют руки, плечи, шея).
   Сознательно вдохните медленно и глубоко 10 раз. При этом повторяйте про себя: я расслаблен, я расслаблен, я расслаблен.

Методики на визуализацию

Сконцентрироваться на успокаивающем образе в течение 2-3 мин.

1. Представить себе высокое здание. Войти внутрь, дойти до лифта, войти в лифт, нажать кнопку, чтобы ехать вверх. По мере того, как Вы проезжаете каждый этаж, Вы всё больше расслабляетесь; Вы чувствуете приятное ощущение подъёма на лифте. Когда полностью расслабитесь, - выйдите из лифта с ощущением покоя и свежести.
2. Представьте себя на берегу моря. Обратите внимание на волны и наблюдайте несколько раз их прилив и отлив. В это время Вы чувствуете, как Вы всё больше и больше успокаиваетесь (здесь можно использовать принцип температурного биофитбэка и попытаться "прогреть" мышцы головы, шеи и плеч).
3. Представьте, что светит яркое солнце, Вы чувствуете, как его лучи греют Вашу спину, шею, голову. Приятное тепло пробегает по коже головы и проникает в мышцы. Расслабьтесь и наслаждайтесь видом моря, теплом и спокойствием, которое Вас окружает. Когда Вы полностью расслабитесь, когда исчезнет Ваша боль, когда Вы будете абсолютно спокойны, покиньте берег.

Отражением многих из вышеперечисленных методик явилось создание раскраски "Relax" - комплексной системы упражнений, благоприятно воздействующих на эмоциональное состояние ребенка. В основе этой системы лежит сочетание методик на визуализацию, прогрессивной мышечной релаксации, упражнений на дыхание, а также положительного воздействия иллюстраций, содержащих оттенки преимущественно "расслабляющих" цветов: синего, зеленого и желтого. Использование раскраски "Relax" просто в обиходе и также может применяться для профилактики и лечения ГБН у детей младшего школьного возраста (А.П. Рачин, 2000).

Эти методики с успехом можно использовать для терапии ГБН, но отсутствие, в большинстве случаев, регистрации объективных параметров физиологического состояния пациентов не позволяет менять направленность и интенсивность терапевтического воздействия.

Метод биологической обратной связи (БОС)

С клинической точки зрения, с помощью БОС пациент обучается произвольно регулировать некоторые функции, например, частоту сердечных сокращений и дыхания, напряжение скелетной мускулатуры, тонус и кровенаполнение сосудов, температуру тела и т.п.

Программа лечения с помощью БОС включает разъяснение больному роли отдельных этапов лечения, знакомство с обстановкой помещения и регистрирующей аппаратурой. В доверительной беседе добиваются положительной установки больного на это лечение. На первом этапе (4 нед) пациент проходит курс аутогенной тренировки 2-3 раза в неделю в поликлинике, на приеме у психотерапевта или психолога, и ежедневно повторяет занятия 1-2 раза самостоятельно в домашних условиях. После этого приступают к сеансам по методу БОС. Как и аутогенную тренировку, их проводят в комфортной обстановке, способствующей расслаблению и успокоению.

При использовании электромиографической БОС пациент располагается в удобном кресле, в полузатемненной комнате перед экраном дисплея или осциллографа. На первом луче осциллографа пациенту предъявляют эталонный сигнал, отражающий индивидуальные характеристики тонуса мышц головы, а на втором - сигнал обратной связи, характеризующий изометрическое напряжение мышц. При этом больному сообщают, что положение второго луча на экране отражает его внутреннее состояние, которым в лечебных целях он должен научиться управлять. Это предлагают делать таким образом, чтобы траектория луча повторяла траекторию эталонного.

Продолжительность занятия колеблется от 15 до 60 минут, в зависимости от успехов обучаемого, их повторяют 2-3 раза в неделю в течение 1 месяца. С начала лечения пациент ведет дневник, в котором отмечает частоту и интенсивность боли и эффективность попыток купировать боль с использованием полученных навыков. Интенсивный стационарный курс БОС продолжается две недели по 2-3 сеанса ежедневно. Метод биологической обратной связи дорог, т.к. требует применения специальной аппаратуры, поэтому его использование в повседневной практике ограничено.

Лечебные физические методы

Неотъемлемой частью комплексной терапии ГБН являются лечебные физические методы, которые, несомненно, играют определенную роль в лечении и профилактике заболевания. Выбор лечебного подхода в физиотерапии является лишь ориентировочным: в принципе, физиотерапевтические методы подбирают и применяют в зависимости от состояния больного.

При умеренно выраженной депрессии Л.Николаева (1987) рекомендует: общий электрофорез брома по Вермелю (15-20 мин, через день) и солено-кислые ванны при температуре 36-37оС, по 20 мин., с последующим циркулярным душем при температуре 33-36оС и давлением 1,5 атм., а также общие облучения ультрофиолетовыми лучами через день. При резко выраженной депрессии положительный эффект оказывают углекислые ванны (33-55оС, по 8-12 мин, через день, всего 12 сеансов), а также кислородные ванны. При сочетании ГБН и миофасциального синдрома эффективно использование инфильтрационной анестезии триггерных зон (2%-2,0 мл лидокаина гидрохлорид). Не устарело использование простых методов, облегчающих страдание больного: массаж воротниковой зоны, холодных и тепловых компрессов на затылок и др. Целесообразно обучение пациента методике постизометрической релаксации мышц. Лечебную гимнастику следует назначать лишь в том случае, если больной относится к ней положительно.

ПРОФИЛАКТИКА ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ

Советы, которые можно дать пациенту

Исследования показывают, что связь между эмоциональным расстройством и головной болью является достаточно сильной. Примерно половина всех хронических головных болей возникает вследствие депрессии, и стрессы повседневной жизни, несомненно, добавляют свою лепту. Мы приводим несколько советов, как смягчить эмоциональные факторы, вызывающие головную боль.

• Сохраняйте эмоциональную связь с семьей и друзьями

Хорошие отношения с окружающими могут быть прекрасным профилактическим средством против головной боли. Замкнутая жизнь пациентов с головной болью может явиться результатом их болезни. Отсутствие социальной поддержки может и само по себе считаться стрессовым фактором, способным повышать риск возникновения головной боли. Чувство одиночества и покинутости является достаточно неощущаемым, но в то же время мощным источником головной боли у людей, уже предрасположенных к ней биологически. В любом случае, страдающие головной болью люди должны следить за состоянием своей социальной жизни так же, как и за состоянием организма, а специалисты, лечащие головную боль, должны быть осведомлены о потенциальном влиянии социальных факторов.

• Сократите уровень эмоционального напряжения

Ключ к предотвращению головной боли, вызванной стрессами, состоит в том, чтобы просто стать менее восприимчивым. Чем больше вы освободите себя от хронической потребности в одобрении со стороны окружающих, тем лучше вы сможете развиваться, уважать и понимать себя. Вот несколько советов, собранных от разных экспертов, для облегчения данной задачи:

• Не бойтесь высказываться и выражать свои эмоции. Это лучше, чем аккумуляция в себе отрицательных переживаний (в форме возмущения и расстройства).
• Осознавайте пределы своих возможностей. Вы не можете достать до неба, но вы не должны испытывать вину из-за того, что у Вас нет крыльев. Работайте в меру своих сил, и старайтесь чувствовать удовлетворение от работы.
• Не старайтесь угодить всем. Неизбежно это приведет к тому, что Вы так или иначе будете обманывать себя.
• Привыкайте к позитивному мышлению. Как бы Вас ни беспокоило то, что у Вас чего-то нет, напоминайте себе о том, что у Вас есть что-то другое.
• Чаще улыбайтесь и смейтесь. Исследования показывают, что высвобождение эндорфина - естественного вещества, способного улучшать настроение - может заметно поднять Ваше состояние духа, даже если вы не думали об этом.
• Чаще плачьте. Многие специалисты утверждают, что плач - лучший способ дать выход стрессу, с которым может сравниться разве что громкий, пронзительный крик.
• Раньше вставайте по утрам. Многие склонные к головной боли люди находят, что они могут предупредить возникновение приступа, если встанут с постели на десять-пятнадцать минут раньше. Хорошее самочувствие в течение всего дня стоит нескольких минут потерянного сна.
• Используйте расслабляющие методики

Поскольку напряженные мышцы, особенно в области плеч и шеи, являются частой причиной головной боли, расслабление их может быть эффективной превентивной мерой. Пациенты с головной болью, обученные технике расслабления, испытывают, в среднем, более чем в 50% случаев улучшение - результат чуть выше того, что достигается применением медикаментов против мигрени и головной боли напряжения!

Выберите ту технику, которая наилучшим образом подходит Вашему образу жизни и темпераменту. Хотя эти упражнения занимают больше времени, чем проглатывание нескольких таблеток, данная безмедикаментозная техника приносит свою пользу и несет в себе гораздо меньше риска.

• Избавьтесь от вредных привычек

Очень важно избавиться от привычек, которые способствуют повышению мышечного тонуса в области головы, шеи, плеч. Начиная с этого момента, замечайте все свои физические привычки (позы и движения). Составьте их список. Попросите своих домашних и друзей, чтобы они помогли Вам в этом. Затем начните избавляться от плохих привычек - не от всех сразу. Если нужно, используете записи. Постепенно Вы избавитесь от мышечных движений, которые не приносят вам пользы, а иногда даже вредны.

• Измените освещение

Головную боль может вызывать и чрезмерное напряжение зрения. Здесь основной причиной является плохое освещение. Флуоресцентное освещение может быть особенно утомляющим для глаз, поскольку, хотя и кажется, что свет горит постоянно, в действительности он мигает с частотой примерно 60 Гц. Если у Вас дома или на работе такое освещение, подумайте о том, чтобы заменить его обычными светильниками с лампами накаливания. С помощью этого Вы сможете до некоторой степени "затемнить" свою головную боль.