Сотрясение головного мозга

В современной классификации черепно-мозговой травмы (ЧМТ) сотрясение относят к легкой клинической форме диффузного повреждения головного мозга.

Патогенез

Эксперименты на животных, в том числе субприматах и приматах, показали, что сотрясение мозга преимущественно обусловлено инерциальной травмой при определенных параметрах углового и трансляционного ускорения, но также может возникать и при ударном ускорении. Таким образом, ускорение, придаваемое мозгу в момент ЧМТ, является важнейшим компонентом патогенеза его сотрясения как при опосредованном (инерциальная травма), так и прямом (ударная травма) воздействии механической энергии на голову.

Макроскопическая патология в мозгу при сотрясении отсутствует. При световой микроскопии выявляются изменения на субклеточном и клеточном уровнях в виде перинуклеарного тигролиза, обводнения, эксцентричного положения ядер нейронов, элементов хроматолизиса, набухания нейрофибрилл. Электронная микроскопия обнаруживает повреждения клеточных мембран, митохондрий и других органелл.

Считается, что в основе клинического проявления сотрясения мозга лежит асинапсия, преимущественно функциональная. Экспериментально подтверждено, что морфологическим субстратом сотрясения мозга являются повреждение синаптического аппарата и перераспределение тканевой жидкости. В более тяжелых случаях к ним присоединяются нарушения ультраструктуры осевых цилиндров нейронов, аксонов.

И хотя остается много спорного и далеко еще не все ясно в патогенезе сотрясения мозга, преобладает подход к нему как к наиболее легкой степени диффузного аксонального повреждения.

Эпидемиология

Сотрясение головного мозга по частоте встречаемости занимает первое место в структуре черепно-мозгового травматизма. По данным изучения эпидемиологии ЧМТ, проведенного в 1987-1995 гг. Институтом нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН, среди клинических форм во всех регионах страны доминирует сотрясение мозга, составляя от 63 проц. (Ижевск) до 90 проц. (С.-Петербург). В абсолютных цифрах количество пострадавших с сотрясением мозга ежегодно достигает в России 350-400 тыс.

В Америке и Европе на mild head injury (легкая черепно-мозговая травма), к которой относится сотрясение мозга, также приходится от 60 до 90 проц. всех пострадавших с ЧМТ. При легкой ЧМТ сумма баллов по шкале комы Глазго равняется 13-15 (см. "МГ" № 85 от 23.10.98). Больные с сотрясением мозга составляют около 4/5 всех госпитализированных по поводу ЧМТ.

У женщин сотрясение головного мозга встречается несколько чаще, чем у мужчин. С увеличением возраста удельный вес сотрясения в структуре ЧМТ и у мужчин, и у женщин снижается за счет увеличения более тяжелых форм церебральных повреждений.

Причинами сотрясения мозга у населения являются как дорожно-транспортные происшествия, так и бытовая, производственная и спортивная травма; значительную роль играют и криминальные обстоятельства.

Клиника

Сотрясение головного мозга характеризуется кратковременным угнетением сознания - от нескольких секунд до нескольких минут, чаще в пределах оглушения - сопора. Порой нарушения сознания трудно уловимы или даже отсутствуют. Ретро-, кон- и антероградная амнезия выявляется только на очень узкий период событий.

Сразу после ЧМТ могут наблюдаться однократная рвота, некоторое учащение дыхания, учащение или замедление пульса, но данные показатели вскоре нормализуются. Артериальное давление быстро возвращается в пределы физиологической нормы, однако в ряде случаев может более стойко повышаться, особенно при отягощенности анамнеза гипертоническими реакциями или гипертонической болезнью; это обусловлено не только самой травмой, но и сопровождающими ее стрессовыми факторами. Температура тела при сотрясении мозга остается нормальной. Нередко характерна игра вазомоторов, побледнение лица сменяется его гиперемией.

По восстановлении сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость и другие вегетативные явления, чувство дискомфорта и нарушение сна. Отмечаются боли при движении глаз, расхождение глазных яблок при попытке чтения, вестибулярная гиперестезия.

В первые часы после травмы могут наблюдаться быстро проходящие легкие расширение или сужение обоих зрачков при сохранении живых реакций на свет. В неврологическом статусе нередко выявляются лабильная, мягкая, пестрая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкий горизонтальный нистагм в крайних отведениях глаз, легкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых трех, реже - семи суток.

При сотрясении головного мозга общее состояние пострадавших обычно быстро улучшается в течение первой, реже - второй недели после ЧМТ. Остаются преимущественно астенические явления.

Следует, однако, учитывать, что головные боли и другая субъективная симптоматика при сотрясении может держаться и значительно дольше по разным причинам. Одни из них относятся к установочным, связанным с судебно-медицинской экспертизой или бытовыми обстоятельствами. Другие - с психогенной реакцией на происшедшее. Третьи - с обострением под влиянием ЧМТ различной дотравматической церебральной или соматической патологии. Четвертые обусловлены повторностью ЧМТ.

Клиническая картина сотрясения головного мозга во многом определяется возрастными факторами. У детей грудного и раннего возраста сотрясение мозга часто протекает без нарушения сознания и клинически характеризуется появлением вегетативно-сосудистых и соматических симптомов. В момент травмы - резкая бледность кожных покровов (прежде всего лица), тахикардия, затем вялость, сонливость. Возникают срыгивания при кормлении, рвота, отмечаются беспокойство, расстройства сна, диспептические явления. Все симптомы проходят через 2-3 суток.

У детей младшего (дошкольного) возраста сотрясение мозга может протекать без утраты сознания. Наблюдаются спонтанный горизонтальный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, изменение мышечного тонуса (чаще гипотония), повышение или понижение сухожильных рефлексов, лабильность пульса, иногда субфебрильная температура. Оболочечные симптомы (в основном симптом Кернига) определяются редко и обычно выражены незначительно. Общее состояние улучшается в течение 2-3 суток.

У пожилых и стариков первичная утрата сознания при сотрясении головного мозга наблюдается значительно реже, чем в молодом и среднем возрасте. Вместе с тем нередко проявляется выраженная дезориентировка в месте и времени, особенно у пострадавших с сопутствующим атеросклерозом мозговых сосудов, гипертонической болезнью. Ретро- и конградная амнезия у пожилых и стариков обнаруживается чаще, чем у молодых.

Головные боли нередко носят пульсирующий характер, локализуясь в затылочной области; они длятся от 3 до 7 суток, отличаясь значительной интенсивностью у лиц, страдающих гипертонической болезнью. Часты головокружения, обычно системные, обусловленные изменениями вестибулярного аппарата и предшествующей сосудистой недостаточностью в вертебробазилярном бассейне.

У ряда пострадавших пожилого и старческого возраста с сотрясением мозга выявляются достаточно четкие очаговые симптомы, которые, однако, являются результатом ранее перенесенных заболеваний или их обострением после травмы (динамические нарушения мозгового кровообращения, микроинсульты и т.д.), что затрудняет диагностику, склоняя к более тяжелому повреждению мозга.

Сотрясение головного мозга у пожилых и стариков часто приводит к обострению предшествующей церебро-васкулярной и кардио-васкулярной патологии, переходу компенсированной формы диабета в декомпенсированную, нарастанию выраженности соматической патологии, что удлиняет сроки пребывания больных в лечебных учреждениях.

Регресс симптоматики у пострадавших старших возрастных групп идет в более медленном темпе, чем у лиц молодого и среднего возраста.

Диагностика

Распознавание сотрясения головного мозга часто представляет непростую задачу, ибо в отличие от более тяжелых форм ЧМТ основано преимущественно на субъективной симптоматике при отсутствии объективных данных.

В диагностике сотрясения мозга особенно важно учитывать обстоятельства травмы и информацию свидетелей происшедшего. Двоякую роль могут играть следы травмы на голове и такие факторы, как алкогольное опьянение, психологическое состояние пострадавшего и т.п.

Объективизации сотрясения головного мозга в остром периоде ЧМТ могут косвенно способствовать различные функциональные исследования (электроэнцефалография, офтальмоскопия, ультразвуковая интракраниальная допплерография и др.). Наиболее информативным является отоневрологическое исследование (желательно с использованием электрогустометрии, аудиометрии, электронистагмографии), которое выявляет симптомы раздражения вестибулярного анализатора при отсутствии признаков выпадения.

Поскольку семиотика сотрясения головного мозга очень мягкая и подобные картины могут наблюдаться вследствие самой различной дотравматической патологии, исключительное значение для диагностики приобретает динамика признаков. Их исчезновение через 3-7 суток достаточно убедительно для обусловленности именно сотрясением мозга.

Тщательный учет и сопоставление всех моментов ЧМТ, внимательный неврологический осмотр больного, по возможности уточнение общего анамнеза, исследование крови на алкоголь и другие анализы, как и наблюдение в динамике, все же обычно позволяют с достаточной убедительностью поставить клинический диагноз "сотрясение головного мозга".

Существуют определенные критерии разграничения сотрясения мозга с ушибом и другими формами острой травматической патологии.

При сотрясении переломы костей черепа отсутствуют. Давление и состав ЦСЖ без отклонений. М-эхо не смещено. Компьютерная томография (КТ) у больных с сотрясением не обнаруживает травматических отклонений в состоянии вещества мозга (плотность серого и белого вещества остается в пределах нормы - соответственно 33-45 и 29-36 H) и ликворосодержащих внутричерепных пространств. Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) при сотрясении мозга также не выявляют какой-либо паренхиматозной очаговой патологии.

Лечение

Первая помощь пострадавшему с ЧМТ, если он быстро пришел в сознание (что обычно имеет место при сотрясении мозга), заключается в придании ему удобного горизонтального положения с чуть приподнятой головой.

Если получивший ЧМТ продолжает находиться в бессознательном состоянии, предпочтительней так называемое спасительное положение (recovery positiоn) - на правом боку, голова запрокинута, лицо повернуто к земле, левая рука и нога согнуты под прямым углом в локтевом и коленном суставах (предварительно надо исключить переломы конечностей и позвоночника). Эта позиция, обеспечивая свободное прохождение воздуха в легкие и безпрепятственное вытекание жидкости изо рта наружу, предотвращает нарушение дыхания вследствие западения языка, затекания в дыхательные пути слюны, крови, рвотных масс. Если на голове имеются кровоточащие раны, накладывают асептическую повязку.

Все пострадавшие с ЧМТ, даже если она с самого начала представляется легкой, подлежат транспортировке в дежурный стационар, где уточняется первичный диагноз.

Старые схемы длительного постельного режима больного с сотрясением мозга и как минимум двухнедельного пребывания в стационаре должны быть пересмотрены. Пострадавшим с сотрясением мозга устанавливается постельный режим на 1-3 суток, который затем, с учетом особенностей клинического течения, постепенно расширяют на протяжении 2-5 суток, а далее, при отсутствии осложнений, возможна выписка из стационара на амбулаторное лечение (длительностью до 2 недель). Кстати, отметим, что пострадавшие с сотрясением головного мозга не должны занимать нейрохирургические койки, а вполне могут госпитализироваться в травматологические или неврологические отделения, как это принято в большинстве стран.

Приемлема и оправдывает себя экономически и по клиническим результатам следующая схема лечения пострадавших с сотрясением мозга. Если при неврологическом осмотре и на КТ или МРТ не выявляется каких-либо признаков очагового повреждения мозга, а состояние больного не требует активной медикаментозной терапии, то спустя 24 часа наблюдения в стационаре допустимо продолжить лечение в домашних условиях. При этом должна быть обеспечена возможность периодического врачебного контроля и повторной госпитализации при возникновении непредвиденных обстоятельств. Подобный опыт накоплен в США, Великобритании, Франции, ряде других стран и начинает использоваться в России.

Медикаментозное лечение при сотрясении мозга не должно быть агрессивным. Оно направлено главным образом на нормализацию функционального состояния головного мозга, снятие головной боли, головокружения, беспокойства, бессонницы и других жалоб. Обычно спектр назначаемых при поступлении лекарств включает анальгетики, седативные и снотворные, преимущественно в виде таблетированных форм, а при необходимости и в инъекциях. Среди обезболивающих (анальгин, пенталгин, баралгин, седалгин, максиган и др.) подбирают наиболее эффективный у данного больного препарат. Подобным образом поступают и при головокружении, выбирая что-либо одно из имеющихся лекарственных средств (беллоид, белласпон, платифиллин с папаверином, танакан, микрозер и т.п.). В качестве седативных используют валериану, пустырник, корвалол, валокордин, а также транквилизаторы (элениум, сибазон, феназепам, нозепам, рудотель и др.). Для устранения бессонницы на ночь назначают фенобарбитал или реладорм. У ряда больных улучшение сна может быть достигнуто с помощью димедрола.

Наряду с симптоматическим лечением при сотрясении головного мозга целесообразно проведение курсовой сосудистой и метаболической терапии для более быстрого и полного восстановления нарушений мозговых функций и предупреждения различных посткоммоционных симптомов. Предпочтительно сочетание вазотропных (кавинтон, стугерон, сермион, теоникол и др.) и ноотропных (ноотропил, энцефабол, аминолон, пикамилон и др.) препаратов. Как варианты возможных комбинаций могут быть представлены ежедневный трехразовый прием кавинтона по 1 таб. (5 мг) и ноотропила по 2 капс. (0,8) или стугерона по 1 таб. (25 мг) и энцефабола по 1 таб. (0,1) на протяжении 1-2 месяцев.

Для преодоления частых астенических явлений после сотрясения мозга назначают перорально: пантогам по 0,5 3 раза в день, когитум по 20 мл 1 раз в день, вазобрал по 2 мл 2 раза в день, поливитамины -полиминералы типа "Юникап-Т", "Центрум", "Витрум" и т.п. по 1 таб. 1 раз в день. Из тонизирующих препаратов используют корень женьшеня, экстракт элеутерококка, плоды лимонника, сапарал, пантокрин.

У лиц пожилого и старческого возраста, перенесших сотрясение мозга, усиливают противосклеротическую терапию. Также уделяют внимание лечению различных сопутствующих заболеваний.

Если анамнез пострадавшего с сотрясением мозга не отягощен эпилептическими припадками и данные ЭЭГ не свидетельствуют о судорожной готовности, необходимости в проведении предупредительной противосудорожной терапии обычно нет.

Для предупреждения возможных отклонений в благополучном завершении сотрясения головного мозга требуется диспансерное наблюдение на протяжении года у невролога по месту жительства.

Прогностические факторы и исходы

Сотрясение головного мозга является преимущественно обратимой клинической формой ЧМТ. Поэтому 80-97 проц. наблюдений сотрясения мозга при адекватном соблюдении режима в остром периоде и отсутствии отягощающих травму обстоятельств завершается выздоровлением пострадавших с полным восстановлением трудоспособности. У ряда больных по миновании острого периода сотрясения мозга отмечаются те или иные проявления посткоммоционного синдрома: нарушения когнитивных функций (ослабление концентрации внимания, памяти), настроения (депрессия, раздражительность, тревога), физического благополучия (головокружение, головные боли, бессонница, утомляемость, повышенная чувствительность к звукам и свету) и поведения. Через 3-12 месяцев после ЧМТ эти симптомы исчезают или существенно сглаживается. Однако примерно в 3 проц. наблюдений после сотрясения мозга возникает умеренная инвалидизация пострадавших.

Прежние данные о гораздо большей частоте (60-70 проц.) остаточных явлений и инвалидизации пострадавших после сотрясения мозга обоснованно подвергаются сомнению. Дело в том, что исследования базировались на ныне отвергнутой трехстепенной классификации сотрясения мозга (легкое, среднее, тяжелое), когда в выборку заведомо попадало много больных с ушибами мозга. КТ и МРТ для подтверждения диагноза не использовались. Кроме того, часто больные не прослеживались преемственно, а изучались только в отдаленном периоде ЧМТ, исходя лишь из диагноза "сотрясение головного мозга", зачастую поставленного в остром периоде ЧМТ без убедительных на то оснований.

Однако следует помнить, что и при уточненном диагнозе сотрясение головного мозга всегда требует серьезного отношения как со стороны врачей, так и больного, ибо реальные шансы на полное выздоровление могут быть упущены.

Среди получивших сотрясение много детей и молодых людей, которые часто склонны к несоблюдению рекомендуемого режима лечения и поведения. Это может привести к удлинению периода восстановления и возникновению различных последствий: астенического синдрома, вегето-сосудистой дистонии, диссомнии, когнитивных, эмоциональных, поведенческих и других нарушений. При злоупотреблении алкоголем возможно развитие эпилептических припадков.

Отягощенность анамнеза соматической патологией, повторными черепно-мозговыми травмами, старческий возраст играют большую роль в осложненном течении и качестве исходов при сотрясении головного мозга.

Судебно-медицинская экспертиза

При сотрясении головного мозга судебно-медицинскую экспертизу с целью определения степени тяжести телесных повреждений и процента утраты общей трудоспособности, как правило, производят путем освидетельствования пострадавших и только в исключительных случаях - по подлинным медицинским документам, если в них с достаточной полнотой отражены клинические и инструментальные данные на день окончания лечения.

Заключение судмедэксперта в соответствии с Уголовным кодексом РФ должно основываться на трех критериях: опасность для жизни в момент причинения травмы, длительность расстройства здоровья и степень утраты общей трудоспособности.

Сотрясение головного мозга обычно относят к легким телесным повреждениям, так как оно преимущественно влечет кратковременные расстройства здоровья (более 6, но не свыше 21 суток). Если длительность расстройства здоровья превышает 21 сутки и это убедительно обосновано клиническими и инструментальными данными, то сотрясение головного мозга оценивают как менее тяжкое телесное повреждение.

Вопрос об опасности для жизни в момент причинения травмы при сотрясении мозга решается с учетом конкретных обстоятельств (например, при получении сотрясения на воде реальна угроза утопления вследствие даже кратковременного выключения сознания).

Вопрос об исходе сотрясения мозга и степени утраты трудоспособности решается не ранее чем через 3 месяца после ЧМТ, с учетом клинического состояния, профессии пострадавшего, возраста и других факторов, влияющих на проявление и течение травматической болезни головного мозга.

Надо сказать, что при оценке сотрясения головного мозга, в отличие от других клинических форм ЧМТ, судмедэксперт нередко оказывается в трудной ситуации, когда объективных данных явно недостаточно, а медицинская документация крайне скудна (утверждается лишь диагноз, но без развернутого его обоснования). Необходимо обязательное привлечение к экспертизе опытного невролога.

Профессор Леонид ЛИХТЕРМАН,
главный научный сотрудник Института нейрохирургии
им. Н.Н.Бурденко РАМН,
лауреат Государственной премии России.