Клиника головной боли напряжения
Е.Я. Страчунская
Медицинская академия, кафедра неврологии ФПК, г. Смоленск

Клинически ГБН характеризуется своеобразным ноцицептивным рисунком в виде монотонной, тупой, давящей, стягивающей, ноющей боли; практически не бывает боли пульсирующего характера. Довольно часто пациенты предъявляют жалобы не столько на боль, сколько на чувство сдавления или сжимания головы, наличие скованности в виде "каски", "шлема", "ленты, натянутой вокруг головы". Нередко больные так описывают головную боль: "Я чувствую, будто бы на мою голову надели кепку маленького размера". Характерными являются жалобы на "невозможность свободно думать", или, что "голова стала слишком тяжелой".

В отличие от мигрени, ГБН не имеет четкой локализации. Она, как правило, двусторонняя, с "эпицентром" в области лба, затылка или темени. Может отмечаться лобно-теменная, лобно-височная или затылочно-шейная локализация с иррадиацией в оба виска, лицо, плечи, сопровождающаяся чувством давления на глазные яблоки. Иногда больные жалуются на наличие у них односторонней ГБ с периодической сменой сторон. На вопрос о том, когда и при каких условиях возникает ГБ, пациенты дают неопределенный ответ.

Типичные эпизоды ГБН развиваются во время или после стресса, получения информации о житейских или служебных неприятностях. Эти ощущения усиливаются от ношения плотного головного убора (нарастает "сдавление", "дискомфорт" в голове); даже расчесывание может спровоцировать возникновение боли. Интенсивность ГБН варьирует в течение дня. По визуальной аналоговой шкале (ВАШ), она составляет, по данным разных авторов, - 50-60%.

ГБ не усугубляется обычной физической нагрузкой и после приема алкоголя, иногда сопровождается тошнотой или другими сопровождающими симптомами: фото-, фонофобией. По А.М. Вейну (1997) наблюдается следующая встречаемость сопровождающих симптомов: тошнота-18%, рвота-8%, фотофобия-7%, фонофобия-14%, осмофобия-22%, анорексия-28%, булемия-5%. Учитывая представленные выше данные о характере, локализации и интенсивности ГБН, и не оставляя без внимания тот факт, что 10% больных параллельно страдают мигренью, - субъективное описание пациентами эпизода ГБН может быть очень путанным. Но очевидно и то, что многие больные очень хорошо дифференцируют приступ мигрени и ГБН.

По данным ряда исследователей, у 1\3 пациентов с ГБН выявляются психогении детского возраста: развод родителей, потеря близких, конфликты между родителями и детьми и т.п. Ситуации хронической психотравмирующей обстановки в детстве нередко сочетаются с недостаточной физической активностью (гиподинамия), либо с чрезмерными физическими напряжениями (интенсивные тренировки в детском возрасте). Практически у всех больных в анамнезе выявляются актуальные психогении, т.е. стрессы и конфликты, связанные с дебютом и обострениями ГБН.

В неврологическом статусе очаговые симптомы у пациентов с ГБН обычно не выявляются. Регистрируются лишь признаки повышенной рефлекторной возбудимости: симптом Хвостека, некоторое симметричное оживление сухожильных рефлексов c расширением рефлексогенных зон; стремление к фиксированному положению головы. У 20-25% больных выявляются умеренно выраженные нейро-эндокринные расстройства (ожирение I-II ст., нарушение менструального цикла и др.). Обычно ГБН сопровождается проявлениями выраженной вегетативной дисфункции - до 35-40 баллов по шкале вегетативных изменений (при норме до 15 баллов).

В структуре синдрома вегетативной дистонии наиболее часто выявляются различные алгические проявления: кардиалгии (у 50-55% больных), абдоминальные боли, чаще пароксизмального характера (у 30-35%). Кроме этого, пациенты могут отмечать ощущение "замирания", "остановки" или "перебоев" в сердце (в 20-25%); жаловаться на ощущение "стянутости" в горле (в 40-45%), которое в некоторых случаях достигает интенсивности вплоть до "globus hystericus". Иногда удается установить четкую связь между ГБН и расстройствами сна. Сон становится поверхностным, с множеством сновидений, отмечается затруднение засыпания (78%), недостаточная глубина сна (60%), частые ночные пробуждения и недостаточная общая длительность сна с ранним окончательным пробуждением (40%), отсутствие ощущения бодрости после ночного сна (58%), дневная сонливость (32%). Утром пациенты утомлены, "будто бы всю ночь работали или ходили". По данным исследования функционального состояния вегетативной нервной системы, большинство больных с ГБН отличаются от здоровых лиц более высокими значениями фоновых показателей ЧСС, максимального и минимального АД, что свидетельствует о наличии исходной вегетативной дисфункции.

При исследовании общепринятых вегетативных проб (синокаротидная, глазосердечная и др.) у больных с ГБН обнаруживается снижение вегетативной реактивности и недостаточное обеспечение физической и умственной деятельности. Экспериментально было показано, что при стрессовой ситуации, сопровождающейся отрицательными эмоциями, вегетативные сдвиги у пациентов значительно больше, чем у здоровых лиц.

Все эти данные в той или иной степени свидетельствуют о неполноценности функций церебральных регуляторных механизмов, ответственных за адаптацию организма к изменениям внешней и внутренней среды, и во многом, объясняют проявления дезадаптации у больных с ГБН (плохая переносимость жары, духоты, активной умственной деятельности и т.д.).

Периоды психической утомляемости у таких пациентов очень длительны. Они плохо переносят шум, вызывающий у них чувство раздражения. В то же время, Blumental (1953), Friedman (1961) с соав. сообщают, что такие больные с удовольствием смотрят телевизионные передачи. Создается видимость, что просмотр передач позволяет им "забыть" о своей ГБ, но все же, они не способны к длительной концентрации внимания, чтению и т.п. Выраженная ГБ делает больного, в известной степени, апатичным; он способен "сживаться" со своей болью.

При исследовании эмоционально-личностной сферы у 60-80% пациентов выявляются различной степени выраженности эмоциональные нарушения (повышенная возбудимость, тревога, депрессия), а также изменения в структуре личности: демонстративные проявления (постоянное стремление привлечь к себе внимание); ипохондрический синдром (больные фиксируются на неприятных ощущениях в области головы).

А.М. Вейн (1997) приводит следующие характерные признаки психической сферы больных с ГБН: тревожные расстройства: реактивная тревога - 62 балла, личностная - 58 баллов по тесту Спилбергера; депрессивные расстройства, сочетавшиеся со склонностью к ипохондрическим, демонстративным проявлениям: 24 балла по шкале Бека.

У подавляющего большинства пациентов (тест KSI) отмечались низкий фон настроения, пассивность, снижение стремления к преодолению препятствий в жизни, невозможность переключения внимания с собственных ощущений на внешние события, даже положительного характера; снижение качества жизни до 50%.

По данным Puca (1999), полученным в ходе обследования 217 пациентов, страдающих ГБН, у 52,5% встречалась тревога, в 36,8% - наблюдалась депрессия, а в 21,7% - навязчивые мысли. Психосоциальные стрессирующие факторы были найдены у 29,5% пациентов.

В случаях, когда ГБН сопровождается болезненностью и напряжением мышц скальпа, шеи - пальпаторно можно обнаружить "defans musculare" в указанных мышцах, и иногда выявить болезненные узелки (узелки Мюлера, Корнелиуса) в трапецивидной, шейных мышцах. Это - чувствительные триггерные зоны, раздражение которых может вызвать или усилить ГБН. В таких случаях нужно иметь в виду возможность сочетания головной боли напряжения с миофасциальным синдромом.

Как видим, в целом клиника ГБН достаточно отграничена и существенно отличается от таковой при других видах головной боли.

Основные клинические признаки головной боли напряжения

1. Локализация боли: чаще двусторонняя, диффузная, иногда с преобладанием в лобно-теменных, лобно-височных, затылочно-теменных отделах.
2. Характер боли: монотонный, стягивающий по типу "каски", "шлема", "обруча".
3. Интенсивность боли: умеренная, реже выраженная, но обычно не меняющаяся при повседневной физической нагрузке.
4. Длительность болевых ощущений: при эпизодической форме (длительность одного приступа от 30 минут до 7 дней), при этом количество дней с головной болью не превышает 15 в месяц (менее 180 в год), и при хронической (число эпизодов ГБ более 15 дней в месяц или свыше 180 дней в году).
5. Сопровождающие симптомы: тошнота, редко фото- фонофобия, снижение аппетита, вплоть до анорексии, алгические проявления (кардиалгии, абдоминальные боли и др.).
6. Нарушения эмоционально-личностной сферы: повышенная возбудимость, тревога, депрессия, демонстративные проявления, ипохондрический синдром.